Preguntas frecuentes
En individuos jóvenes y sanos (con una mortalidad baja), la probabilidad a un año es aproximadamente el 10% de la probabilidad a 10 años. Así, un individuo con una probabilidad de fractura a 10 años del 40% tendría aproximadamente una probabilidad a 1 año del 4%. Los pacientes y los médicos comprenden mejor las cifras porcentuales más elevadas. La relación entre las probabilidades a corto y largo plazo es más compleja en pacientes con factores de riesgo clínicos y en ancianos(1).
(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]
Los factores de riesgo actúan de forma similar en hombres y mujeres de distintos países en términos de riesgo relativo. Sin embargo, el riesgo absoluto variará ya que, a cualquier edad, el riesgo absoluto de fractura y el riesgo absoluto de muerte varían. Además, los factores de riesgo tienen una importancia variable en función de la edad (por ejemplo, antecedentes familiares) o de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo. Por ejemplo, un IMC bajo es un factor de riesgo mucho menor si se tiene en cuenta la DMO.
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Se sabe que existen dosis-respuestas para muchos de los factores de riesgo clínicos. Además del número de fracturas previas, incluyen el tabaquismo, el uso de glucocorticoides y el consumo de alcohol. Sin embargo, el modelo se basa en información común a todas las cohortes que participaron en su creación y no se dispone de tal detalle. Esto significa que es necesario utilizar el juicio clínico a la hora de interpretar las probabilidades. FRAXplus® proporciona acceso a ajustes que pueden ilustrar el impacto potencial de tener en cuenta información adicional (por ejemplo, el número de fracturas previas) en la toma de decisiones.
Se sabe que existen dosis-respuestas para muchos de los factores de riesgo clínicos. Además del número de fracturas previas, incluyen el tabaquismo, el uso de glucocorticoides y el consumo de alcohol. Sin embargo, el modelo se basa en información común a todas las cohortes que participaron en su creación y no se dispone de tal detalle. Esto significa que es necesario utilizar el juicio clínico a la hora de interpretar las probabilidades. FRAXplus® proporciona acceso a ajustes que pueden ilustrar el impacto potencial de tener en cuenta información adicional (por ejemplo, una dosis de glucocorticoides superior a la media) en la toma de decisiones. En Kanis et al, 2010(1) se ofrece una ayuda para el ajuste por dosis de glucocorticoides.
(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]
Se sabe que existen dosis-respuestas para muchos de los factores de riesgo clínicos. Además del número de fracturas previas, incluyen el tabaquismo, el uso de glucocorticoides y el consumo de alcohol. Sin embargo, el modelo se basa en información común a todas las cohortes que participaron en su creación y no se dispone de tal detalle. Esto significa que es necesario recurrir al juicio clínico a la hora de interpretar las probabilidades. Cabe señalar, no obstante, que una fractura vertebral previa morfométrica y asintomática conlleva aproximadamente el mismo riesgo que cualquier fractura previa. Sin embargo, una fractura vertebral clínica conlleva un riesgo mucho mayor (véase la lista de referencias, Kanis et al 2004(1)).
(1) [Kanis JA, Johnell O, et al (2004) Risk and burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporosis International 15: 20-26 (doi: 10.1007/s00198-003-1463-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14593450)]
Ambos trastornos conllevan un riesgo de fractura superior al representado por la DMO. En el caso de otras causas secundarias de osteoporosis, se asume de forma conservadora que el aumento del riesgo de Fractura Osteoporótica Principal (FOP) está mediado por una DMO baja. Esto se ha comprobado en el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal (1) y la insuficiencia renal crónica sin diálisis (2).
(1) [Targownik LE, Bernstein CN, et al (2013) Inflammatory bowel disease and the risk of fracture after controlling for FRAX. Journal of Bone and Mineral Research 28: 1007-1013. (doi: 10.1002/jbmr.1848., https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jbmr.1848)]
(2) [Whitlock R, Leslie WD et al (2019) The Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) predicts fracture risk in patients with chronic kidney disease. Kidney International 95: 447-454. ( doi: 10.1016/j.kint.2018.09.022., https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253818307750)]
Esto es válido para muchas fracturas, incluidas las fracturas osteoporóticas graves (de columna, cadera, húmero y antebrazo distal) sufridas en un plazo de dos años. Esto no se tiene en cuenta en FRAX, pero ahora se dispone de algoritmos de ajuste en FRAXplus® para ilustrar el impacto de la recencia en las probabilidades de fractura.
Es cierto que los valores elevados de los índices de recambio óseo se asocian al riesgo de fractura independientemente de la DMO. Sin embargo, no hay acuerdo sobre su análisis y la experiencia mundial es insuficiente para saber cómo podrían incorporarse. La forma de interpretar los resultados de estas pruebas es una cuestión de juicio clínico.
El FRAX no es lo suficientemente sensible como para que pueda utilizarse para supervisar el tratamiento o proporcionar objetivos terapéuticos(1). Sin embargo, el FRAX puede utilizarse para evaluar la probabilidad de fractura en pacientes que hayan iniciado tratamiento recientemente o en aquellos que estén en tratamiento si se prevé un cambio de terapia(2).
(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? Journal of Bone and Mineral Research 27: 1243-1251. (DOI: 10.1002/jbmr.1582., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22392538/)]
(2) [Leslie WD, Majumdar SR, et al (2014) Can change in FRAX score be used to “Treat-to-Target”? A population‐based cohort study. Journal of Bone and Mineral Research 29: 1061-1066. (DOI: 10.1002/jbmr.2151., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24877235/)]
En el momento de crear los modelos FRAX se disponía de pocos datos. Además, no se había demostrado que la intervención farmacéutica redujera el riesgo de fractura en pacientes con diabetes tipo 2. En la actualidad existen datos sólidos que respaldan la inclusión de la diabetes tipo 2 en futuras versiones de FRAX y es el tema de la investigación actual(1).
(1) [Rubin MR, Schwartz AV, et al (2013) Osteoporosis Risk in Type 2 Diabetes Patients. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 8: 423–425. (DOI: 10.1586/17446651.2013.835567, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/17446651.2013.835567)]
Se han sugerido varias formas(1). La forma más sencilla consiste en introducir una respuesta afirmativa en el campo correspondiente a la artritis reumatoide.
(1) [Leslie WD, Johansson H, et al (2018) Comparison of methods for improving fracture risk assessment in diabetes: The Manitoba BMD Registry. Journal of Bone and Mineral Research 33: 1923-1930. (doi: 10.1002/jbmr.3538., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29953670/)]
No se tienen en cuenta, con la excepción de Estados Unidos, Singapur y Sudáfrica, donde existe suficiente información epidemiológica para realizar los ajustes oportunos.
No lo sabemos, pero la evidencia actual es que incluso los emigrantes de muy larga data conservan las características FRAX de su patria. Si son de ascendencia china, el modelo FRAX de Hong Kong puede ser el más apropiado(1).
(1) [Johansson H, Odén A, et al (2015) Is the Swedish FRAX model appropriate for Swedish immigrants? Osteoporosis International 26: 2617-2622. (doi: 10.1007/s00198-015-3180-4, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018091/) ]
En Australia, Alemania, Holanda, Italia, Reino Unido y EE.UU. existen algoritmos de evaluación del riesgo disponibles en Internet. Proporcionan estimaciones nacionales de la incidencia de fracturas. FRAX está calibrado para cada país y calcula una probabilidad de fractura y no una incidencia(1). La probabilidad depende tanto del riesgo de fractura como del riesgo de muerte. Así, aunque el riesgo de fractura sea muy elevado, es poco probable que un individuo se fracture si se espera que muera mañana (es decir, alto riesgo, baja probabilidad).
(1) [Kanis JA, Harvey NC, Johansson H, et al (2017) Overview of fracture prediction tools. Journal of Clinical Densitometry. 20: 360–367. (doi: 10.1016/j.jocd.2017.06.013., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28716500/)]
Utilice el país cuya epidemiología de la osteoporosis se aproxime más a la de su país. Algunos ejemplos de países de alto riesgo son Dinamarca y Suecia. Los países de bajo riesgo son el Líbano y China. Se espera disponer de nuevos modelos en versiones futuras. Solicite a las asociaciones de expertos de su país un modelo sustitutivo.
Existen dos opciones. La primera es crear un modelo sustitutivo que utilice el riesgo de fractura de un país en el que se asuma una epidemiología de fracturas similar, pero que utilice el riesgo de muerte del país de origen. Un ejemplo es la India, que utiliza el riesgo de muerte de la India pero el riesgo de fractura de la población india en Singapur. La segunda opción es crear un modelo FRAX auténtico. Los requisitos para ello están disponibles(1).
El modelo se construye a partir de datos reales de cohortes de población de todo el mundo que tienen un rango de edad limitado. Si introduce una edad inferior a 40 años, la herramienta calculará la probabilidad de fractura a los 40 años. Debe utilizar su juicio clínico para interpretar el riesgo.
El programa FRAX actual no contempla los valores perdidos. Al calcular la probabilidad a 10 años, se supone que se puede responder a todas las preguntas (excepto DMO). Si no dispone de información, por ejemplo sobre antecedentes familiares, debe responder no.
La incorporación de todas las fracturas osteoporóticas es problemática debido a la limitada información sobre su epidemiología. A partir de los datos suecos, la inclusión de otras fracturas osteoporóticas importantes (por ejemplo, pelvis, otras fracturas femorales y fracturas tibiales) aumentaría los valores en aproximadamente un 10% (por ejemplo, en un paciente con una probabilidad calculada de fracturas osteoporóticas importantes del 5%, ésta podría elevarse al 5,5%). La inclusión de las fracturas costales tendría un efecto mucho mayor. Sin embargo, son difíciles de diagnosticar.
Por dos razones. La primera es que los datos de cohorte utilizados para crear el modelo informaban de las caídas de formas muy diferentes, por lo que no fue posible derivar una métrica estandarizada. En segundo lugar, aunque plausible, no se había demostrado que la intervención farmacéutica redujera el riesgo de fractura en pacientes seleccionados únicamente sobre la base de un historial de caídas. Es importante que los modelos de evaluación del riesgo identifiquen un riesgo que pueda reducirse mediante tratamiento. Nótese que el FRAX se basa en la inclusión de individuos que se encuentran en todos los niveles de riesgo de caídas, por lo que, aunque no es una variable de entrada, las caídas se tienen en cuenta en el cálculo del FRAX. La posible incorporación del historial de caídas en el FRAX es objeto de investigación en la actualidad(1). Existen algunas orientaciones para el ajuste de las probabilidades(2). Los algoritmos de ajuste ya están disponibles en FRAXplus® para ilustrar el impacto del número de caídas notificadas en el último año.
(1) [Harvey NC, Odén A, et al (2018) Falls predict fractures independently of FRAX probability: A meta-analysis of the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Journal of Bone and Mineral Research 33: 510-516. (doi: 201710.1002/jbmr.3331., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29220072)]
(2) [Masud T, Binkley N, et al (2011) Official Positions for FRAX® clinical regarding falls and frailty: can falls and frailty be used in FRAX®? Journal of Clinical Densitometry 14: 194-204., (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21810525/)]
Una fractura morfométrica previa tiene el mismo significado que cualquier otra fractura por fragilidad previa y puede introducirse en el modelo FRAX®. Sin embargo, el resultado no incluye la probabilidad de una fractura morfométrica. Se trata de una posición conservadora, ya que su importancia clínica es controvertida (salvo para la predicción del riesgo). No obstante, esto no afecta a quién sería elegible para el tratamiento.
La evaluación FRAX® no indica a quién hay que tratar, sino que sigue siendo una cuestión de criterio clínico. En muchos países, las directrices se basan en la opinión de expertos o en criterios de economía sanitaria(1). En algunos países, existe un enlace directo entre el sitio web de FRAX y un sitio específico del país que ayuda a interpretar los resultados (por ejemplo, Brasil, Finlandia, Líbano, Rumanía, Rusia y Reino Unido).
(1) [Kanis JA, Harvey NC, et al (2016) A systematic review of intervention thresholds based on FRAX. A report prepared for the National Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis Foundation. Archives of Osteoporosis, Dec;11(1):25. (doi: 10.1007/s11657-016-0278-z., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27465509/)]
Debe introducir una puntuación T para el cuello femoral derivada del estándar de referencia (la base de datos NHANES III para mujeres caucásicas de entre 20 y 29 años, como se recomienda ampliamente). Las puntuaciones T procedentes de bases de datos locales o de rangos de referencia étnicos específicos darán resultados engañosos. Tenga en cuenta que se utiliza el mismo intervalo de referencia para los hombres (es decir, la base de datos NHANES III para mujeres caucásicas de 20-29 años). Si no está seguro de la puntuación T, introduzca el fabricante del dispositivo de medición y el resultado de la DMO. Se le calculará la puntuación T de FRAX.
No. El modelo se construye a partir de datos reales en cohortes de base poblacional en las que se dispone de DMO del cuello femoral. La puntuación T y la puntuación Z varían según la tecnología utilizada y el lugar medido(1).
(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) A comparative study of using non-hip bone density inputs with FRAX®. Osteoporosis International 23: 853-860. (doi: 10.1007/s00198-011-1814-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22008881)]
Sí. Pero tenga en cuenta que FRAX sobrestimará la probabilidad de fractura en pacientes en los que la puntuación T de la columna lumbar sea muy superior a la puntuación T de la DMO del cuello femoral(1). FRAXplus® proporciona acceso a ajustes que pueden ilustrar el impacto potencial de tener en cuenta información adicional (por ejemplo, una discordancia entre las puntuaciones T de la DMO de la columna lumbar y del cuello femoral) en la toma de decisiones.
(1) [Johansson H, Kanis JA, et al (2014) Impact of femoral neck and lumbar spine BMD discordances on FRAX probabilities in women: A meta-analysis of international cohorts. Calcified Tissue International 95:428–435. (DOI 10.1007/s00223-014-9911-2., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361897)]
Los cambios significativos afectarán a la precisión del modelo, por lo que los modelos FRAX necesitarán ajustarse en el futuro.
La probabilidad de fractura se deriva del riesgo de fractura y del riesgo de muerte. La inclusión del riesgo de muerte es importante porque quienes tienen una alta probabilidad inmediata de muerte tienen menos probabilidades de sufrir una fractura que quienes tienen una mayor expectativa de vida. De hecho, cuando es probable que la supervivencia sea inferior a 10 años, el algoritmo calcula el riesgo de fractura durante el resto de la vida del individuo.
Una fractura osteoporótica principal o FOP es una fractura de cadera, una fractura clínica de la columna vertebral, una fractura distal del antebrazo o una fractura proximal del húmero. La probabilidad de una FOP calculada por FRAX es la probabilidad a 10 años de cualquiera de estas fracturas.