سوالات متداول

در افراد جوان سالم (با مرگ و میر کم) احتمال یک ساله تقریباً 10٪ احتمال 10 ساله است. بنابراین، فردی با احتمال شکستگی 10 ساله 40 درصد تقریباً یک سال احتمال 4 درصد خواهد داشت. ارقام درصد بالاتر توسط بیماران و پزشکان به راحتی قابل درک است. ارتباط بین احتمالات کوتاه مدت و بلند مدت در بیماران با عوامل خطر بالینی و در افراد مسن پیچیده تر است (1).

(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]

عوامل خطر در کشورهای مختلف از نظر خطر نسبی در مردان و زنان به طور یکسان عمل می کنند. با این حال، خطر مطلق متفاوت خواهد بود، زیرا در هر سنی، خطر مطلق شکستگی و خطر مطلق مرگ متفاوت است. علاوه بر این، عوامل خطر بسته به سن (به عنوان مثال سابقه خانوادگی)، یا وجود یا عدم وجود سایر عوامل خطر اهمیت متغیر دارند. به عنوان مثال، وقتی BMD در نظر گرفته شود، BMI پایین یک عامل خطر بسیار کمتر است.

بله یک الگو برای ترجمه موجود است. لطفا با ما تماس بگیرید.

مشخص است که دوز-پاسخ برای بسیاری از عوامل خطر بالینی وجود دارد. این مسئله علاوه بر تعداد شکستگی های قبلی، شامل سیگار کشیدن، استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها و مصرف الکل نیز می شود. با این حال، این مدل بر اساس اطلاعاتی است که برای همه گروه‌هایی که در ایجاد آن شرکت کرده‌اند مشترک است و چنین جزئیاتی در دسترس نیست. این بدان معناست که هنگام تفسیر احتمالات باید از قضاوت بالینی نیز استفاده شود. FRAXplus®  دسترسی به تنظیماتی را فراهم می‌کند که می‌تواند تأثیر بالقوه در نظر گرفتن اطلاعات اضافی (مثلاً تعداد شکستگی‌های قبلی) را در تصمیم‌گیری نشان دهد.

مشخص است که دوز-پاسخ برای بسیاری از عوامل خطر بالینی وجود دارد. علاوه بر تعداد شکستگی های قبلی، شامل سیگار کشیدن، استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها و مصرف الکل می شود. با این حال، این مدل بر اساس اطلاعاتی است که برای همه گروه‌هایی که در ایجاد آن شرکت کرده‌اند مشترک است و چنین جزئیاتی در دسترس نیست. این بدان معناست که هنگام تفسیر احتمالات باید از قضاوت بالینی استفاده شود. FRAXplus^® دسترسی به تنظیماتی را فراهم می کند که می تواند تأثیر بالقوه در نظر گرفتن اطلاعات اضافی (مثلاً دوز بالاتر از متوسط ​​گلوکوکورتیکوئیدها) را در تصمیم گیری نشان دهد. کمکی برای تنظیم دوز گلوکوکورتیکوئیدها در Kanis و همکاران، 2010 (1) ارائه شده است.

(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]

مشخص است که دوز-پاسخ برای بسیاری از عوامل خطر بالینی وجود دارد. علاوه بر تعداد شکستگی های قبلی، شامل سیگار کشیدن، استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها و مصرف الکل می شود. با این حال، این مدل بر اساس اطلاعاتی است که برای همه گروه‌هایی که در ایجاد آن شرکت کرده‌اند مشترک است و چنین جزئیاتی در دسترس نیست. این بدان معناست که هنگام تفسیر احتمالات باید از قضاوت بالینی استفاده شود. البته لازم به ذکر است که شکستگی مهره های مورفومتریک و بدون علامت قبلی تقریباً خطری مشابه هر شکستگی قبلی دارد. شکستگی بالینی مهره، با این حال، خطر بسیار بالاتری دارد (به فهرست مرجع، Kanis و همکاران 2004 (1) مراجعه کنید).

(1) [Kanis JA, Johnell O, et al (2004) Risk and burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporosis International 15: 20-26 (doi: 10.1007/s00198-003-1463-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14593450)]

هر دو اختلال خطر شکستگی بیش از آنچه که توسط BMD به حساب می‌آیند، دارند. برای سایر علل ثانویه پوکی استخوان، به طور محافظه کارانه فرض می شود که افزایش خطر شکستگی عمده پوکی استخوان به واسطه BMD پایین است. این برای بیماری التهابی روده (1) و نارسایی مزمن کلیه بدون دیالیز (2) تأیید شده است.

(1) [Targownik LE, Bernstein CN, et al (2013) Inflammatory bowel disease and the risk of fracture after controlling for FRAX. Journal of Bone and Mineral Research 28: 1007-1013. (doi: 10.1002/jbmr.1848., https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jbmr.1848)]
(2) [Whitlock R, Leslie WD et al (2019) The Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) predicts fracture risk in patients with chronic kidney disease. Kidney International 95: 447-454. ( doi: 10.1016/j.kint.2018.09.022., https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253818307750)]

این امر برای بسیاری از شکستگی‌ها از جمله شکستگی‌های پوکی استخوان بزرگ (در ستون فقرات، لگن، بازو و ساعد دیستال) که در یک بازه دو ساله باقی می‌ماند صادق است. این در FRAX به حساب نمی‌آید، اما الگوریتم‌های تنظیم اکنون در FRAXplus^® برای نشان دادن تأثیر تازگی بر احتمال شکستگی در دسترس هستند.

درست است که مقادیر بالای شاخص‌های گردش استخوان بصورت مستقل از BMD با خطر شکستگی مرتبط است، با این حال، هیچ توافقی در مورد مقادیر مرجع وجود ندارد و تجربه کافی در سطح جهانی برای دانستن اینکه چگونه ممکن است این موارد یکی شده و مشارکت داشته باشند وجود ندارد. نحوه تفسیر نتایج چنین آزمایشاتی یک موضوع قضاوت بالینی است.

FRAX به اندازه کافی حساس نیست که بتوان از آن برای نظارت بر درمان یا ارائه اهداف درمانی استفاده کرد (1). با این حال، FRAX می‌تواند برای ارزیابی احتمال شکستگی در بیمارانی که اخیراً تحت درمان هستند یا در بیمارانی که در حال درمان هستند، اگر تغییری در درمان پیش‌بینی شده باشد، استفاده شود (2).

(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? Journal of Bone and Mineral Research 27: 1243-1251. (DOI: 10.1002/jbmr.1582., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22392538/)]
(2) [Leslie WD, Majumdar SR, et al (2014) Can change in FRAX score be used to “Treat-to-Target”? A population‐based cohort study. Journal of Bone and Mineral Research 29: 1061-1066. (DOI: 10.1002/jbmr.2151., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24877235/)]

در زمان ایجاد مدل های FRAX داده های کمی در دسترس بود. علاوه بر این، مداخلات دارویی برای کاهش خطر شکستگی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 نشان داده نشده است. در حال حاضر داده های قوی برای حمایت از گنجاندن دیابت نوع 2 در تکرارهای آینده FRAX وجود دارد و موضوع تحقیق فعلی است (1).

(1) [Rubin MR, Schwartz AV, et al (2013) Osteoporosis Risk in Type 2 Diabetes Patients. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 8: 423–425. (DOI: 10.1586/17446651.2013.835567, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/17446651.2013.835567)]

راه های مختلفی پیشنهاد شده است(1). ساده ترین راه، وارد کردن پاسخ بله در زمینه آرتریت روماتوئید است.

(1) [Leslie WD, Johansson H, et al (2018) Comparison of methods for improving fracture risk assessment in diabetes: The Manitoba BMD Registry. Journal of Bone and Mineral Research 33: 1923-1930. (doi: 10.1002/jbmr.3538., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29953670/)]

اینطور نیست - به استثنای ایالات متحده، سنگاپور و آفریقای جنوبی که اطلاعات اپیدمیولوژیک کافی برای انجام تنظیمات مناسب وجود دارد.

ما نمی دانیم اما شواهد موجود حاکی از آن است که حتی مهاجران طولانی مدت نیز ویژگی های FRAX سرزمین مادری خود را حفظ می کنند. اگر آنها از اصل و نسب چینی هستند، مدل FRAX هنگ کنگ ممکن است مناسب تر باشد (1).

(1) [Johansson H, Odén A, et al (2015) Is the Swedish FRAX model appropriate for Swedish immigrants? Osteoporosis International 26: 2617-2622. (doi: 10.1007/s00198-015-3180-4, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018091/) ]

الگوریتم های ارزیابی خطر مبتنی بر وب در استرالیا، آلمان، هلند، ایتالیا، بریتانیا و ایالات متحده موجود است. آنها برآوردهای ملی از بروز شکستگی را ارائه می دهند. FRAX برای هر کشور کالیبره شده است و احتمال شکستگی را محاسبه می کند و نه وقوع آن را (1). احتمال شکستگی به خطر شکستگی و همچنین خطر مرگ بستگی دارد. بنابراین، حتی اگر خطر شکستگی بسیار بالا باشد، شکستگی در فرد غیر محتمل است اگر فردا رخداد مرگ مورد انتظار است. (یعنی پرخطر ، احتمال کم)

(1) [Kanis JA, Harvey NC, Johansson H, et al (2017) Overview of fracture prediction tools. Journal of Clinical Densitometry. 20: 360–367. (doi: 10.1016/j.jocd.2017.06.013., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28716500/)]

از کشوری استفاده کنید که اپیدمیولوژی پوکی استخوان در آن بیشتر به کشور شما نزدیک است. نمونه هایی از کشورهای پرخطر عبارتند از دانمارک و سوئد. کشورهای کم خطر شامل لبنان و چین هستند. انتظار می رود مدل های جدید در نسخه های بعدی در دسترس قرار گیرند. برای دسترسی به الگوی خاص کشور یا مدل جایگزین در جامعه ملی خود بررسی و رایزنی کنید.

دو گزینه وجود دارد. اولین مورد ایجاد یک مدل جایگزین است که از خطر شکستگی در کشوری استفاده می کند که در آن اپیدمیولوژی شکستگی مشابه فرض شده است اما از خطر مرگ کشور مادر استفاده می کند. یک مثال هند است که از خطر مرگ هند استفاده می کند اما از خطر شکستگی جمعیت هندی در سنگاپور استفاده می کند. گزینه دوم ایجاد یک مدل FRAX معتبر است. الزامات این امر موجود است (1).

(1) [Population Data for Building a FRAX Model]

این مدل از داده‌های واقعی در گروه‌های مبتنی بر جمعیت در سراسر جهان ساخته شده است که محدوده سنی محدودی دارند. اگر سن زیر 40 سال را وارد کنید، ابزار احتمال شکستگی را در سن 40 سالگی محاسبه می کند. شما باید از قضاوت بالینی خود برای تفسیر خطر استفاده کنید.

مقادیر گمشده در برنامه فعلی FRAX ارائه نشده است. هنگام محاسبه احتمال 10 ساله فرض می شود که به هر سوال (به جز BMD) می توان پاسخ داد. اگر اطلاعاتی ندارید، مثلاً در مورد سابقه خانوادگی، باید پاسخ منفی بدهید.

گنجاندن تمام شکستگی های پوکی استخوان به دلیل اطلاعات محدود در مورد اپیدمیولوژی آنها مشکل ساز است. از داده‌های سوئدی، گنجاندن سایر شکستگی‌های اصلی پوکی استخوان (مثلاً لگن، سایر شکستگی‌های استخوان ران و شکستگی‌های استخوان درشت نی) مقادیر را تا حدود 10 درصد افزایش می‌دهد (به عنوان مثال، در یک بیمار با احتمال محاسبه‌شده شکستگی‌های پوکی استخوان 5 درصد). ممکن است تا 5.5 درصد افزایش یابد. از جمله شکستگی های دنده تاثیر بسیار بیشتری خواهد داشت. با این حال، تشخیص آنها دشوار است.

دو دلیل اولین مورد این است که داده های گروهی مورد استفاده برای ایجاد مدل گزارش شده به روش های بسیار متفاوتی قرار می گیرند به طوری که امکان استخراج یک معیار استاندارد وجود ندارد. دوم، اگرچه قابل قبول است، اما مداخله دارویی برای کاهش خطر شکستگی در بیمارانی که صرفاً بر اساس سابقه زمین خوردن انتخاب شده اند، نشان داده نشده است. مهم است که مدل‌های ارزیابی ریسک خطری را شناسایی کنند که می‌توان آن را با درمان کاهش داد. توجه داشته باشید که FRAX بر اساس گنجاندن افرادی است که در تمام سطوح خطر سقوط هستند، بنابراین، اگرچه یک متغیر ورودی نیست، سقوط در محاسبه FRAX محاسبه می‌شود. ادغام احتمالی تاریخ سقوط در FRAX موضوع تحقیق فعلی است (1). برخی راهنمایی ها برای تعدیل احتمالات موجود است (2). الگوریتم‌های تنظیم اکنون در FRAXplus^® در دسترس هستند تا تأثیر تعداد سقوط‌های گزارش‌شده در سال گذشته را نشان دهند.

(1) [Harvey NC, Odén A, et al (2018) Falls predict fractures independently of FRAX probability: A meta-analysis of the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Journal of Bone and Mineral Research 33: 510-516. (doi: 201710.1002/jbmr.3331., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29220072)]
(2) [Masud T, Binkley N, et al (2011) Official Positions for FRAX® clinical regarding falls and frailty: can falls and frailty be used in FRAX®? Journal of Clinical Densitometry 14: 194-204., (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21810525/)]

یک شکستگی مورفومتریک قبلی مانند هر شکستگی شکنندگی قبلی دیگر اهمیت دارد و می تواند در مدل FRAX^® وارد شود. با این حال، خروجی احتمال شکستگی مورفومتریک را شامل نمی شود. این یک موضع محافظه کارانه است، زیرا اهمیت بالینی آنها بحث برانگیز است (به غیر از پیش بینی خطر). با این وجود، این موضوع بر افرادی که واجد شرایط درمان هستند تأثیر نمی گذارد.

ارزیابی FRAX^® به شما نمی‌گوید چه کسی را باید درمان کنید و این امر همچنان یک موضوع قضاوت بالینی است. در بسیاری از کشورها، رهنمودهایی ارائه می شود که بر اساس نظر کارشناسان و/یا بر اساس دلایل اقتصادی بهداشتی است (1). در برخی کشورها، پیوند مستقیمی بین وب‌سایت FRAX و یک سایت خاص کشور وجود دارد که به تفسیر نتایج کمک می‌کند (مانند برزیل، فنلاند، لبنان، رومانی، روسیه و بریتانیا).

(1) [Kanis JA, Harvey NC, et al (2016) A systematic review of intervention thresholds based on FRAX. A report prepared for the National Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis Foundation. Archives of Osteoporosis, Dec;11(1):25. (doi: 10.1007/s11657-016-0278-z., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27465509/)]

شما باید یک نمره T برای گردن فمور که از استاندارد مرجع مشتق شده است وارد کنید (پایگاه داده NHANES III برای زنان قفقازی 20-29 ساله همانطور که به طور گسترده توصیه می شود). امتیازهای T از پایگاه های داده محلی یا محدوده های مرجع خاص قومی نتایج گمراه کننده ای به همراه خواهد داشت. توجه داشته باشید که از همان محدوده مرجع برای مردان استفاده می شود (یعنی پایگاه داده NHANES III برای زنان قفقازی 20-29 ساله). اگر در مورد نمره T نامطمئن هستید، سازنده دستگاه اندازه گیری و نتیجه BMD را وارد کنید. امتیاز FRAX T برای شما محاسبه می شود.

خیر. این مدل با استفاده از داده های واقعی در گروه های مبتنی بر جمعیت که در آن BMD گردن فمور در دسترس است، ساخته شده است. امتیاز T و Z بر اساس فناوری مورد استفاده و سایت اندازه گیری شده متفاوت است (1).

(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) A comparative study of using non-hip bone density inputs with FRAX®. Osteoporosis International 23: 853-860. (doi: 10.1007/s00198-011-1814-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22008881)]

بله اما توجه داشته باشید که FRAX احتمال شکستگی را در بیمارانی که T-score برای ستون فقرات کمری بسیار بالاتر از T-score در BMD گردن فمورال است، بیش از حد برآورد می کند. FRAXplus^® دسترسی به تنظیماتی را فراهم می‌کند که می‌تواند تأثیر بالقوه در نظر گرفتن اطلاعات اضافی (مثلاً عدم تطابق بین نمره‌های T BMD ستون فقرات کمری و گردن فمور) را در تصمیم‌گیری نشان دهد.

(1) [Johansson H, Kanis JA, et al (2014) Impact of femoral neck and lumbar spine BMD discordances on FRAX probabilities in women: A meta-analysis of international cohorts. Calcified Tissue International 95:428–435. (DOI 10.1007/s00223-014-9911-2., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361897)]

تغییرات قابل توجهی بر دقت مدل تأثیر می گذارد به طوری که مدل های FRAX هر از گاهی نیاز به تنظیم دارند.

احتمال شکستگی ناشی از خطر شکستگی و همچنین خطر مرگ است. گنجاندن خطر مرگ بسیار مهم است زیرا احتمال شکستگی در افرادی که احتمال مرگ آنی بالاست نسبت به افرادی که امید به زندگی بیشتری دارند کمتر است. در واقع، در جایی که احتمال بقا کمتر از 10 سال است، الگوریتم خطر شکستگی را در طول عمر باقی‌مانده یک فرد محاسبه می‌کند.

شکستگی عمده پوکی استخوان یا MOF یک شکستگی لگن، شکستگی بالینی ستون فقرات، شکستگی دیستال ساعد یا شکستگی پروگزیمال هومروس است. احتمال MOF محاسبه شده توسط FRAX، احتمال 10 ساله هر یک از این شکستگی ها است.