よくある質問
若い健康な人（死亡率が低い）では、1年確率は10年確率の約10％である。従って、10年間の骨折確率が40％の人の1年確率は約4％である。患者や臨床家にとっては、より高いパーセンテージの数値の方が理解しやすい。臨床的危険因子を持つ患者や高齢者では、短期と長期の確率の関係はより複雑である(1)。
(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]
危険因子は、相対リスクという点では、各国の男女で同じように働きます。しかし、どの年齢でも骨折の絶対リスクと死亡の絶対リスクは異なるので、絶対リスクは変化する。加えて、年齢（例えば家族歴）や他の危険因子の有無によって、危険因子の重要性は変化する。例えば、BMDを考慮した場合、BMIが低いことは危険因子としてははるかに少ない。
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臨床的危険因子の多くには用量反応が存在することが知られている。骨折の既往に加え、喫煙、グルココルチコイドの使用、アルコールの摂取などである。しかし、このモデルは作成に参加したすべてのコホートに共通する情報に基づいており、そのような詳細な情報は入手できない。つまり、確率を解釈する際には臨床的判断を用いる必要がある。FRAXplus®は、意思決定において追加情報（例えば、過去の骨折の数）を考慮に入れることの潜在的な影響を説明できる調整へのアクセスを提供する。
臨床的危険因子の多くには用量反応が存在することが知られている。骨折の既往に加え、喫煙、グルココルチコイドの使用、アルコールの摂取などである。しかし、このモデルは作成に参加したすべてのコホートに共通する情報に基づいており、そのような詳細な情報は入手できない。つまり、確率を解釈する際には臨床的判断を用いる必要がある。FRAXplus®は、意思決定において追加情報（例えば、グルココルチコイドの投与量が平均より多い）を考慮した場合の潜在的な影響を説明できる調整へのアクセスを提供する。グルココルチコイドの投与量の調整については、Kanis et al, 2010(1)に説明がある。
(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]
臨床的危険因子の多くには用量反応が存在することが知られている。骨折の既往に加え、喫煙、グルココルチコイドの使用、アルコールの摂取などである。しかし、このモデルは、作成に参加したすべてのコホートに共通する情報に基づいており、そのような詳細な情報は入手できない。つまり、確率の解釈には臨床的判断が必要である。しかし、形態学的な無症候性椎体骨折の既往は、過去の骨折とほぼ同じリスクであることに留意すべきである。しかし、臨床的な椎体骨折のリスクははるかに高い（参考文献リスト、Kanis et al 2004(1)参照）。
(1) [Kanis JA, Johnell O, et al (2004) Risk and burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporosis International 15: 20-26 (doi: 10.1007/s00198-003-1463-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14593450)]
両疾患とも、BMDによって説明される以上の骨折リスクがある。骨粗鬆症の他の二次的原因については、主要な骨粗鬆症性骨折リスクの増加は低BMDによって媒介されると保守的に考えられている。これは炎症性腸疾患(1)や非透析慢性腎不全(2)で検証されている。
(1) [Targownik LE, Bernstein CN, et al (2013) Inflammatory bowel disease and the risk of fracture after controlling for FRAX. Journal of Bone and Mineral Research 28: 1007-1013. (doi: 10.1002/jbmr.1848., https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jbmr.1848)]
(2) [Whitlock R, Leslie WD et al (2019) The Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) predicts fracture risk in patients with chronic kidney disease. Kidney International 95: 447-454. ( doi: 10.1016/j.kint.2018.09.022., https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253818307750)]
このことは、2年以内に受傷した主要な骨粗鬆症性骨折（脊椎、股関節、上腕骨、前腕遠位部）を含む多くの骨折に当てはまる。このことはFRAXでは考慮されていないが、FRAXplus®では骨折確率に及ぼす再発の影響を示す調整アルゴリズムが利用できるようになった。
骨代謝指標の値が高いことが、BMDとは無関係に骨折リスクと関連することは正しい。しかし、基準分析値に関する合意はなく、どのように組み入れたらよいかを知るための世界的な経験も不十分である。このような検査結果をどのように解釈するかは、臨床的判断の問題である。
FRAXの感度は十分ではないので、治療のモニタリングや治療目標の設定には使えない(1)。しかし、FRAXは最近治療を受けている患者や治療の変更が予定されている治療中の患者の骨折確率を評価するために使用することができる(2)。
(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? Journal of Bone and Mineral Research 27: 1243-1251. (DOI: 10.1002/jbmr.1582., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22392538/)]
(2) [Leslie WD, Majumdar SR, et al (2014) Can change in FRAX score be used to “Treat-to-Target”? A population‐based cohort study. Journal of Bone and Mineral Research 29: 1061-1066. (DOI: 10.1002/jbmr.2151., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24877235/)]
FRAXモデルを作成した時点では、利用可能なデータはほとんどなかった。さらに、薬剤介入によって2型糖尿病患者の骨折リスクが低下することは示されていなかった。現在では、FRAXの将来のバージョンに2型糖尿病を含めることを支持する確固としたデータがあり、現在の研究テーマとなっている(1)。
(1) [Rubin MR, Schwartz AV, et al (2013) Osteoporosis Risk in Type 2 Diabetes Patients. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 8: 423–425. (DOI: 10.1586/17446651.2013.835567, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/17446651.2013.835567)]
いくつかの方法が提案されている(1)。最も簡単な方法は、関節リウマチの欄に「はい」と答えることである。
(1) [Leslie WD, Johansson H, et al (2018) Comparison of methods for improving fracture risk assessment in diabetes: The Manitoba BMD Registry. Journal of Bone and Mineral Research 33: 1923-1930. (doi: 10.1002/jbmr.3538., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29953670/)]
適切な調整を行うのに十分な疫学的情報がある米国、シンガポール、南アフリカを除いては、そうではない。
わからないが、現在のところ、非常に長い間移住してきた人たちでさえ、母国のFRAXの特徴を保持しているという証拠がある。もし彼らが中国人の血を引いているのであれば、香港のFRAXモデルがより適切かもしれない(1)。
(1) [Johansson H, Odén A, et al (2015) Is the Swedish FRAX model appropriate for Swedish immigrants? Osteoporosis International 26: 2617-2622. (doi: 10.1007/s00198-015-3180-4, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018091/) ]
オーストラリア、ドイツ、オランダ、イタリア、英国、米国では、ウェブベースのリスク評価アルゴリズムが利用可能である。これらは骨折発生率の国別推定値を提供している。FRAXは国ごとに較正され、発生率ではなく骨折確率を計算する(1)。確率は骨折の危険度と死亡の危険度に依存する。したがって、骨折リスクが非常に高くても、明日死亡が予想される場合には骨折する可能性は低い（すなわち、リスクが高く、確率が低い）。
(1) [Kanis JA, Harvey NC, Johansson H, et al (2017) Overview of fracture prediction tools. Journal of Clinical Densitometry. 20: 360–367. (doi: 10.1016/j.jocd.2017.06.013., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28716500/)]
骨粗鬆症の疫学が自国に最も近い国を使用する。高リスク国の例としては、デンマークやスウェーデンがある。低リスク国の例としては、レバノンや中国がある。新しいモデルは、後のバージョンで利用可能になる予定である。あなたの国の学会に、その国固有のモデルまたは代用モデルを求めて働きかけましょう。
選択肢は2つある。一つ目は、類似の骨折疫学が想定される国の骨折リスクを用い、親 国の死亡リスクを用いる代理モデルを作成することである。例えばインドでは、インドの死亡ハザードを使用するが、シンガポールではインド人の骨折ハザードを使用する。第二の選択肢は、本格的なFRAXモデルを作成することである。そのための要件は入手可能である(1)。
このモデルは、年齢範囲が限定されている世界中の人口ベースのコホートにおける実際のデータから構築されている。40歳未満の年齢を入力すると、ツールは40歳時点での骨折確率を計算します。リスクの解釈には臨床的判断を用いる必要があります。
欠測値は現在の FRAX プログラムにはない。10年確率を計算する際には、すべての質問（BMDを除く）に答えられると仮定する。家族歴などの情報がない場合は、「いいえ」と答えてください。
骨粗鬆症性骨折の疫学に関する情報が限られているため、すべての骨粗鬆症性骨折を含めることには問題がある。スウェーデンのデータから、他の主要な骨粗鬆症性骨折（例えば、骨盤、他の大腿骨骨折、脛骨骨折）を含めると、値が約10％増加する（例えば、主要な骨粗鬆症性骨折の確率が5％と計算された患者の場合、5.5％に増加する可能性がある）。肋骨骨折を含めると、もっと大きな効果がある。しかし、肋骨骨折は診断が難しい。
理由は2つある。一つ目は、モデル作成に使用したコホートデータは転倒の報告方法が非常に異なっており、標準化された指標を導き出すことができなかったことである。第二に、もっともらしいが、転倒歴のみに基づいて選択された患者において、薬剤介入によって骨折リスクが低下することは示されていなかった。リスク評価モデルは、治療によって低減できるリスクを特定することが重要である。FRAXはすべての転倒リスクレベルにある個人を含めることを基本としているため、入力変数ではな いが、FRAXの計算において転倒は考慮されていることに留意されたい。転倒歴をFRAXに組み込む可能性については現在研究中である(1)。確率の調整についてはいくつかのガイダンスがある(2)。FRAXplus®では、過去1年間に報告された転倒回数の影響を示す調整アルゴリズムが利用できるようになった。
(1) [Harvey NC, Odén A, et al (2018) Falls predict fractures independently of FRAX probability: A meta-analysis of the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Journal of Bone and Mineral Research 33: 510-516. (doi: 201710.1002/jbmr.3331., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29220072)]
(2) [Masud T, Binkley N, et al (2011) Official Positions for FRAX® clinical regarding falls and frailty: can falls and frailty be used in FRAX®? Journal of Clinical Densitometry 14: 194-204., (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21810525/)]
先行する形態学的骨折は他の先行する脆弱性骨折と同じ意味を持ち、FRAX®モデルに入力することができます。しかし、出力には形態学的骨折の確率は含まれない。これは保守的な立場であり、その臨床的意義は（リスク予測以外では）議論の余地があるからである。とはいえ、これは誰が治療の対象となるかに影響するものではない。
FRAX®評価は、臨床的判断の問題である治療対象者を示すものではない。多くの国では、専門家の意見や医療経済的根拠に基づいたガイドラインが提供されている(1)。国によっては、FRAXウェブサイトと結果の解釈を助ける国別サイトが直接リンクされている（ブラジル、フィンランド、レバノン、ルーマニア、ロシア、英国など）。
(1) [Kanis JA, Harvey NC, et al (2016) A systematic review of intervention thresholds based on FRAX. A report prepared for the National Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis Foundation. Archives of Osteoporosis, Dec;11(1):25. (doi: 10.1007/s11657-016-0278-z., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27465509/)]
大腿骨頸部のTスコアは、参照標準（広く推奨されているように、20～29歳の白人女性を対象としたNHANES IIIデータベース）に由来するものを入力する必要があります。地域のデータ ベースや民族固有の参照範囲から得たTスコアは、誤解を招く結果を与える。男性にも同じ基準範囲（すなわち、20～29歳の白人女性を対象としたNHANES IIIデータベース）が使用されていることに注意する。Tスコアが不明な場合は、測定装置のメーカーとBMD結果を入力する。FRAX T スコアが計算されます。
このモデルは、大腿骨頸部BMDが入手可能な集団ベースのコホートにおける実際のデータから構築されている。TスコアとZスコアは、使用する技術や測定部位によって異なる(1)。
(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) A comparative study of using non-hip bone density inputs with FRAX®. Osteoporosis International 23: 853-860. (doi: 10.1007/s00198-011-1814-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22008881)]
しかし、腰椎の T スコアが大腿骨頚部 BMD の T スコアよりはるかに高い患者の場合、FRAX は骨折確率を過大評価することに注意すること(1)。FRAXplus®は、意思決定において追加情報（例えば、腰椎と大腿骨頚部BMDのTスコアの不一致）を考慮に入れることの潜在的な影響を説明できる調整へのアクセスを提供する。
(1) [Johansson H, Kanis JA, et al (2014) Impact of femoral neck and lumbar spine BMD discordances on FRAX probabilities in women: A meta-analysis of international cohorts. Calcified Tissue International 95:428–435. (DOI 10.1007/s00223-014-9911-2., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361897)]
大幅な変更はモデルの精度に影響するため、FRAXモデルは随時調整が必要になる。
骨折確率は、骨折リスクと死亡リスクから導かれる。死亡の可能性が高い人は、余命の長い人よりも骨折する可能性が低いので、死亡ハザードを含めることは重要である。 実際、生存が10年未満になりそうな場合、アルゴリズムは個人の残りの生涯における骨折リスクを計算する。
骨粗鬆症性骨折（MOF）とは、股関節骨折、脊椎臨床骨折、前腕遠位端骨折、上腕骨近位端骨折のことである。 FRAXで計算されるMOFの確率は、これらの骨折のどれかが起こる10年確率である。