Perguntas frequentes

Em indivíduos jovens e saudáveis (com baixa mortalidade), a probabilidade a um ano é aproximadamente 10% da probabilidade a 10 anos. Assim, um indivíduo com uma probabilidade de fratura a 10 anos de 40% teria uma probabilidade de fratura a 1 ano de aproximadamente 4%. Os valores percentuais mais elevados são mais facilmente compreendidos pelos doentes e pelos médicos. A relação entre as probabilidades a curto e a longo prazo é mais complexa nos doentes com factores de risco clínicos e nos idosos(1).

(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]

Em termos de risco relativo, os factores de risco funcionam de forma semelhante em homens e mulheres de diferentes países. No entanto, o risco absoluto varia, uma vez que, numa determinada idade, o risco absoluto de fratura e o risco absoluto de morte variam. Além disso, os factores de risco têm uma importância variável em função da idade (por exemplo, uma história familiar), ou da presença ou ausência de outros factores de risco. Por exemplo, o baixo IMC é um fator de risco muito menor quando se tem em conta a DMO.

Sim. Está disponível um modelo para tradução. Por favor, contacte-nos.

Sabe-se que existem respostas à dose para muitos dos factores de risco clínicos. Para além do número de fraturas anteriores, estes incluem o tabagismo, a utilização de glucocorticóides e o consumo de álcool. No entanto, o modelo baseia-se em informações que são comuns a todas as coortes que participaram na sua criação e esse pormenor não está disponível. Isto significa que é necessário recorrer ao julgamento clínico para interpretar as probabilidades. O FRAXplus^® permite o acesso a ajustamentos que podem ilustrar o potencial impacto de ter em conta informações adicionais (por exemplo, o número de fraturas anteriores) na tomada de decisões.

Sabe-se que o risco de fratura aumenta com a dose de muitos dos factores de risco clínicos. Para além do número de fraturas anteriores, estes incluem o tabagismo, a utilização de glucocorticóides e o consumo de álcool. No entanto, o modelo baseia-se em informações que são comuns a todas as coortes que participaram na sua criação e esse pormenor não está disponível. Isto significa que é necessário recorrer ao julgamento clínico para interpretar as probabilidades. O FRAXplus^® dá acesso a ajustamentos que podem ilustrar o impacto potencial de ter em conta informações adicionais (por exemplo, uma dose de glucocorticóides superior à média) na tomada de decisões. Uma ajuda para o ajustamento da dose de glucocorticóides é dada em Kanis et al, 2010(1).

Sabe-se que existem respostas à dose para muitos dos factores de risco clínicos. Para além do número de fracturas anteriores, estes incluem o tabagismo, a utilização de glucocorticóides e o consumo de álcool. No entanto, o modelo baseia-se em informações que são comuns a todas as coortes que participaram na sua criação e esse pormenor não está disponível. Isto significa que é necessário recorrer ao julgamento clínico para interpretar as probabilidades. Deve notar-se, no entanto, que uma fratura vertebral morfométrica e assintomática prévia acarreta aproximadamente o mesmo risco que qualquer fratura anterior. Uma fratura vertebral clínica, no entanto, acarreta um risco muito mais elevado (ver lista de referências, Kanis et al 2004(1)).

(1) [Kanis JA, Johnell O, et al (2004) Risk and burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporosis International 15: 20-26 (doi: 10.1007/s00198-003-1463-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14593450)]

Ambas as doenças acarretam um risco de fratura superior ao que é contabilizado pela DMO. Para outras causas secundárias de osteoporose, assume-se, de forma conservadora, que o aumento do risco de fratura osteoporótica maior é mediado pela baixa DMO. Isto foi verificado na doença inflamatória intestinal (1) e na insuficiência renal crónica não dialítica (2).

(1) [Targownik LE, Bernstein CN, et al (2013) Inflammatory bowel disease and the risk of fracture after controlling for FRAX. Journal of Bone and Mineral Research 28: 1007-1013. (doi: 10.1002/jbmr.1848., https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jbmr.1848)]
(2) [Whitlock R, Leslie WD et al (2019) The Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) predicts fracture risk in patients with chronic kidney disease. Kidney International 95: 447-454. ( doi: 10.1016/j.kint.2018.09.022., https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253818307750)]

Isto aplica-se a muitas fracturas, incluindo fraturas osteoporóticas graves (da coluna vertebral, anca, úmero e antebraço distal), ocorridas num período de dois anos. Este facto não é tido em conta no FRAX, mas estão agora disponíveis algoritmos de ajustamento no FRAXplus^® para ilustrar o impacto da recência nas probabilidades de fratura.

É verdade que os valores elevados dos marcadores de remodelação óssea estão associados ao risco de fratura, independentemente da DMO. No entanto, não existe acordo sobre um marcador de referência e a experiência mundial é insuficiente para saber como podem ser incorporados. A forma como os resultados destes testes são interpretados é uma questão de julgamento clínico.

O FRAX não é suficientemente sensível para poder ser utilizado para monitorizar o tratamento ou fornecer objectivos de tratamento(1). No entanto, o FRAX pode ser utilizado para avaliar a probabilidade de fratura em doentes que tenham iniciado recentemente um tratamento ou que estejam a ser tratados se estiver prevista uma alteração da terapêutica(2).

(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? Journal of Bone and Mineral Research 27: 1243-1251. (DOI: 10.1002/jbmr.1582., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22392538/)]
(2) [Leslie WD, Majumdar SR, et al (2014) Can change in FRAX score be used to “Treat-to-Target”? A population‐based cohort study. Journal of Bone and Mineral Research 29: 1061-1066. (DOI: 10.1002/jbmr.2151., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24877235/)]

Havia poucos dados disponíveis na altura da criação dos modelos FRAX. Além disso, não tinha sido demonstrado que a intervenção farmacêutica reduzisse o risco de fratura em doentes com diabetes tipo 2. Existem agora dados sólidos que apoiam a inclusão da diabetes tipo 2 em futuras iterações do FRAX, sendo este o tema da investigação atual(1).

(1) [Rubin MR, Schwartz AV, et al (2013) Osteoporosis Risk in Type 2 Diabetes Patients. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 8: 423–425. (DOI: 10.1586/17446651.2013.835567, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/17446651.2013.835567)]

Foram sugeridas várias formas(1). A forma mais simples consiste em introduzir uma resposta afirmativa no campo relativo à artrite reumatoide.

(1) [Leslie WD, Johansson H, et al (2018) Comparison of methods for improving fracture risk assessment in diabetes: The Manitoba BMD Registry. Journal of Bone and Mineral Research 33: 1923-1930. (doi: 10.1002/jbmr.3538., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29953670/)]

Não é - com exceção dos Estados Unidos, Singapura e África do Sul, onde existe informação epidemiológica suficiente para fazer os ajustamentos adequados.

Não sabemos, mas a evidência atual é que mesmo os emigrantes de longa data mantêm as caraterísticas FRAX do seu país de origem. Se forem de ascendência chinesa, o modelo FRAX de Hong Kong poderá ser o mais adequado(1).

(1) [Johansson H, Odén A, et al (2015) Is the Swedish FRAX model appropriate for Swedish immigrants? Osteoporosis International 26: 2617-2622. (doi: 10.1007/s00198-015-3180-4, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018091/) ]

Existem na internet algoritmos de avaliação de risco na Austrália, Alemanha, Holanda, Itália, Reino Unido e EUA. Estes algoritmos fornecem estimativas nacionais da incidência de fracturas. O FRAX é calibrado para cada país e calcula uma probabilidade de fratura e não uma incidência(1). A probabilidade depende dos riscos de fratura, bem como dos riscos de morte. Assim, mesmo que o risco de fratura seja muito elevado, é pouco provável que um indivíduo fracture se a morte for esperada para amanhã (ou seja, risco elevado, probabilidade baixa).

(1) [Kanis JA, Harvey NC, Johansson H, et al (2017) Overview of fracture prediction tools. Journal of Clinical Densitometry. 20: 360–367. (doi: 10.1016/j.jocd.2017.06.013., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28716500/)]

Utilize o país cuja epidemiologia da osteoporose mais se aproxima do seu país. Exemplos de países de alto risco são a Dinamarca e a Suécia. Os países de baixo risco são o Líbano e a China. Espera-se que novos modelos sejam disponibilizados em versões posteriores. Solicite à sua sociedade nacional um modelo específico para o seu país ou um modelo de substituição.

Existem duas opções. A primeira é criar um modelo substituto que utiliza o risco de fratura de um país onde se assume uma epidemiologia de fratura semelhante, mas utiliza o risco de morte do país de origem. Um exemplo é a Índia, que utiliza o risco de morte da Índia, mas o risco de fratura da população indiana em Singapura. A segunda opção é criar um modelo FRAX autêntico. Os requisitos para o efeito estão disponíveis(1).

(1) [Population Data for Building a FRAX Model]

O modelo é construído a partir de dados reais em coortes de base populacional em todo o mundo que têm um intervalo de idades limitado. Se introduzir uma idade inferior a 40 anos, a ferramenta calculará a probabilidade de fratura aos 40 anos. O utilizador deve usar o seu discernimento clínico para interpretar o risco.

Os valores em falta não estão previstos no atual programa FRAX. Ao calcular a probabilidade de 10 anos, parte-se do princípio de que todas as perguntas (exceto a DMO) podem ser respondidas. Se não tiver informações, por exemplo sobre o historial familiar, deve responder "não".

A incorporação de todas as fracturas osteoporóticas é problemática devido à informação limitada sobre a sua epidemiologia. A partir dos dados suecos, a inclusão de outras fracturas osteoporóticas major (por exemplo, pélvis, outras fracturas do fémur e fracturas da tíbia) aumentaria os valores em cerca de 10% (por exemplo, num doente com uma probabilidade calculada de fracturas osteoporóticas major de 5%, esta poderia ser aumentada para 5,5%). A inclusão das fracturas das costelas teria um efeito muito maior. No entanto, estas são difíceis de diagnosticar.

Por duas razões. A primeira é que os dados da coorte utilizados para criar o modelo relataram quedas de formas muito diferentes, pelo que não foi possível obter uma métrica padronizada. Em segundo lugar, embora plausível, não foi demonstrado que a intervenção farmacêutica reduzisse o risco de fratura em doentes selecionados apenas com base no historial de quedas. É importante que os modelos de avaliação do risco identifiquem um risco que possa ser reduzido através de tratamento. Note-se que o FRAX se baseia na inclusão de indivíduos que se encontram em todos os níveis de risco de queda, pelo que, embora não seja uma variável de entrada, as quedas são tidas em conta no cálculo do FRAX. A possível incorporação do historial de quedas no FRAX é o tema da investigação atual(1). Estão disponíveis algumas orientações para o ajustamento das probabilidades(2). Os algoritmos de ajustamento estão agora disponíveis no FRAXplus^® para ilustrar o impacto do número de quedas registadas no ano anterior.

(1) [Harvey NC, Odén A, et al (2018) Falls predict fractures independently of FRAX probability: A meta-analysis of the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Journal of Bone and Mineral Research 33: 510-516. (doi: 201710.1002/jbmr.3331., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29220072)]
(2) [Masud T, Binkley N, et al (2011) Official Positions for FRAX® clinical regarding falls and frailty: can falls and frailty be used in FRAX®? Journal of Clinical Densitometry 14: 194-204., (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21810525/)]

Uma fratura morfométrica anterior tem o mesmo significado que qualquer outra fratura de fragilidade anterior e pode ser introduzida no modelo FRAXplus^®. No entanto, o resultado não inclui a probabilidade de uma fratura morfométrica. Esta é uma posição conservadora, uma vez que o seu significado clínico é controverso (para além da previsão do risco). No entanto, isto não afecta quem seria elegível para tratamento.

A avaliação ^FRAX® não lhe diz quem deve tratar, o que continua a ser uma questão de apreciação clínica. Em muitos países, são fornecidas diretrizes baseadas na opinião de peritos e/ou em razões económicas de saúde(1). Em alguns países, existe uma ligação direta entre o sítio Web FRAX e um sítio específico do país que ajuda na interpretação dos resultados (por exemplo, Brasil, Finlândia, Líbano, Roménia, Rússia e Reino Unido)

(1) [Kanis JA, Harvey NC, et al (2016) A systematic review of intervention thresholds based on FRAX. A report prepared for the National Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis Foundation. Archives of Osteoporosis, Dec;11(1):25. (doi: 10.1007/s11657-016-0278-z., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27465509/)]

Deve introduzir uma pontuação T para o colo do fémur derivada do padrão de referência (a base de dados NHANES III para mulheres caucasianas com idades compreendidas entre os 20 e os 29 anos, como amplamente recomendado). As pontuações T obtidas a partir de bases de dados locais ou de intervalos de referência específicos da etnia darão resultados enganadores. Note-se que é utilizado o mesmo intervalo de referência para os homens (ou seja, a base de dados NHANES III para mulheres caucasianas com idades compreendidas entre os 20 e os 29 anos). Se não tiver a certeza sobre o T-score, introduza o fabricante do dispositivo de medição e o resultado da DMO. O FRAX T-score será calculado para si.

Não. O modelo é construído a partir de dados reais em coortes de base populacional onde a DMO do colo do fémur está disponível. O T-score e o Z-score variam consoante a tecnologia utilizada e o local de medição(1).

(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) A comparative study of using non-hip bone density inputs with FRAX®. Osteoporosis International 23: 853-860. (doi: 10.1007/s00198-011-1814-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22008881)]

Sim. Mas note-se que o FRAX sobrestima a probabilidade de fratura em doentes em que o T-score para a coluna lombar é muito mais elevado do que o T-score na DMO do colo do fémur(1). O FRAXplus^® permite o acesso a ajustamentos que podem ilustrar o potencial impacto da tomada em consideração de informações adicionais (por exemplo, uma discordância entre os resultados T da DMO da coluna lombar e do colo do fémur) na tomada de decisões.

(1) [Johansson H, Kanis JA, et al (2014) Impact of femoral neck and lumbar spine BMD discordances on FRAX probabilities in women: A meta-analysis of international cohorts. Calcified Tissue International 95:428–435. (DOI 10.1007/s00223-014-9911-2., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361897)]

Alterações significativas afectarão a precisão do modelo, pelo que os modelos FRAX necessitam de ser ajustados periodicamente.

A probabilidade de fratura é derivada do risco de fratura, bem como do risco de morte. A inclusão do risco de morte é importante porque aqueles com uma elevada probabilidade imediata de morte têm menos probabilidade de fraturar do que os indivíduos com uma esperança de vida mais longa. De facto, quando é provável que a sobrevivência seja inferior a 10 anos, o algoritmo calcula o risco de fratura no tempo de vida restante de um indivíduo.

Uma fratura osteoporótica major ou FOM é uma fratura da anca, uma fratura clínica da coluna vertebral, uma fratura distal do antebraço ou uma fratura proximal do úmero. A probabilidade de uma FOM calculada pelo FRAX é a probabilidade a 10 anos de qualquer uma destas fracturas.

Perguntas frequentes

Na prática clínica, prefiro utilizar probabilidades de um ano - porquê utilizar uma probabilidade de fratura a 10 anos?

Os factores de risco têm a mesma importância nos homens, nas mulheres e nos diferentes contextos geográficos?

O FRAX está disponível em muitas línguas, mas não na minha. É possível remediar esta situação?

Os factores de risco clínicos exigem uma resposta de sim ou não. No entanto, duas fracturas clínicas anteriores implicam um risco maior do que uma única fratura anterior. Porque é que este facto não é tido em conta?

Os factores de risco clínicos exigem uma resposta afirmativa ou negativa. No entanto, doses elevadas de glucocorticóides orais implicam um risco maior do que uma dose média. Porque é que este facto não é tido em conta?

Uma fratura vertebral anterior acarreta um risco mais elevado do que uma fratura anterior do antebraço. Como é que este facto é tido em conta nos algoritmos?

A exposição a glucocorticóides e a artrite reumatoide são causas secundárias de osteoporose. Porque é que têm uma entrada separada no FRAX?

Uma fratura recente acarreta um risco muito maior do que uma fratura anterior, ocorrida há 10 anos. Como é que este facto é tido em conta no FRAX?

Foi demonstrado que os marcadores de remodelação óssea estão correlacionados com o risco de fratura, independentemente da DMO. Podem ser utilizados em conjunto com o modelo?

É verdade que não se pode utilizar o FRAX em doentes em tratamento?

A diabetes tipo 2 é um fator de risco bem reconhecido para as fracturas. Porque é que este fator não está incluído no modelo FRAX?

OK, mas como é que eu ajusto o FRAX para um doente com diabetes tipo 2?

Como são tidas em conta as minorias étnicas?

A minha mãe e o meu pai mudaram-se de Hong Kong para o Reino Unido. Devo utilizar o modelo FRAX do Reino Unido ou de Hong Kong para avaliar o seu risco?

Existem vários motores de risco disponíveis. O que é que o FRAX tem de especial?

O meu país não está representado? O que é que devo fazer?

O que é necessário para criar um novo modelo onde ele não existe atualmente?

Porque é que não posso utilizar a ferramenta para prever o risco de fratura num doente de 30 anos?

Para os factores de risco clínicos, o programa não prevê a existência de valores em falta (ou seja, uma categoria "não sei"). O que é que devo fazer?

Por que não comunicar a probabilidade de todas as fracturas osteoporóticas? Assim, obter-se-iam valores mais elevados.

Por que não incluir as quedas, que são um fator de risco clínico bem estabelecido para as fracturas?

Por que razão ignoraram as fracturas diagnosticadas por radiografia e se concentraram na fratura vertebral clínica?

Como é que decido quem devo tratar?

Que T-score devo introduzir no modelo FRAX®?

Posso utilizar a DMO medida na anca total ou na coluna lombar em vez da DMO do colo do fémur?

Vejo doentes em que o T-score da coluna lombar é muito mais baixo do que o T-score da DMO do colo do fémur. O FRAX irá subestimar a probabilidade de fratura nestes doentes?

As taxas de fratura e a esperança de vida estão a mudar. Como é que isso vai afetar o FRAX?

Nos idosos com esperança de vida limitada, é adequada uma probabilidade de fratura a 10 anos?

O que é uma fratura osteoporótica major?