Vanliga frågor och svar
Hos unga friska individer (med låg dödlighet) är ettårssannolikheten cirka 10% av 10-årssannolikheten. En person med en 10-årig frakturrisk på 40% skulle alltså ha en 1-årsrisk på 4%. Högre procenttal är mer lättförståeliga för patienter och läkare. Förhållandet mellan sannolikheten på kort och lång sikt är mer komplext hos patienter med kliniska riskfaktorer och hos äldre(1).
(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]
Riskfaktorerna fungerar på samma sätt hos män och kvinnor i olika länder när det gäller relativ risk. Den absoluta risken kommer dock att variera eftersom den absoluta risken för fraktur och den absoluta risken för död varierar vid varje given ålder. Dessutom har riskfaktorer olika betydelse beroende på ålder (t.ex. familjehistoria) eller på förekomst eller frånvaro av andra riskfaktorer. Ett lågt BMI är t.ex. en mycket mindre riskfaktor om man tar hänsyn till BMD.
Ja, det är jag. En mall finns tillgänglig för översättning. Vänligen kontakta oss.
Det är känt att det finns dos-respons för många av de kliniska riskfaktorerna. Förutom antalet föregående omfattar de rökning, användning av glukokortikoider och alkoholkonsumtion. Modellen baseras dock på information som är gemensam för alla de kohorter som deltog i arbetet med att ta fram den, och sådana detaljer finns inte tillgängliga. Detta innebär att klinisk bedömning måste användas vid tolkning av sannolikheter. FRAXplus® ger tillgång till justeringar som kan illustrera den potentiella effekten av att ta hänsyn till ytterligare information (t.ex. antalet föregående) i beslutsfattandet.
Det är känt att det finns dos-respons för många av de kliniska riskfaktorerna. Förutom antalet föregående omfattar de rökning, användning av glukokortikoider och alkoholkonsumtion. Modellen baseras dock på information som är gemensam för alla de kohorter som deltog i arbetet med att ta fram den, och sådana detaljer finns inte tillgängliga. Detta innebär att klinisk bedömning måste användas vid tolkning av sannolikheter. FRAXplus® ger tillgång till justeringar som kan illustrera den potentiella effekten av att ta hänsyn till ytterligare information (t.ex. en högre dos glukokortikoider än genomsnittet) i beslutsfattandet. En hjälp till justering för dosen glukokortikoider ges i Kanis et al, 2010(1).
(1) [Kanis JA, Johansson H, et al (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, 22: 809–816 (doi: 10.1007/s00198-010-1524-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21229233)]
Det är känt att det finns dos-respons för många av de kliniska riskfaktorerna. Förutom antalet föregående omfattar de rökning, användning av glukokortikoider och alkoholkonsumtion. Modellen baseras dock på information som är gemensam för alla de kohorter som deltog i arbetet med att ta fram den, och sådana detaljer finns inte tillgängliga. Detta innebär att klinisk bedömning måste användas vid tolkningen av sannolikheter. Det bör dock noteras att en tidigare morfometrisk och asymtomatisk kotfraktur medför ungefär samma risk som alla föregående. En klinisk kotfraktur medför däremot en mycket högre risk (se referenslista, Kanis et al 2004(1)).
(1) [Kanis JA, Johnell O, et al (2004) Risk and burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporosis International 15: 20-26 (doi: 10.1007/s00198-003-1463-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14593450)]
Båda sjukdomarna medför en frakturrisk som är högre än den som BMD står för. För andra sekundära orsaker till osteoporos antas det konservativt att ökningen av risken för större osteoporosfrakturer beror på lågt BMD. Detta har verifierats för inflammatorisk tarmsjukdom (1) och kronisk njursvikt utan dialys (2).
(1) [Targownik LE, Bernstein CN, et al (2013) Inflammatory bowel disease and the risk of fracture after controlling for FRAX. Journal of Bone and Mineral Research 28: 1007-1013. (doi: 10.1002/jbmr.1848., https://asbmr.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jbmr.1848)]
(2) [Whitlock R, Leslie WD et al (2019) The Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®) predicts fracture risk in patients with chronic kidney disease. Kidney International 95: 447-454. ( doi: 10.1016/j.kint.2018.09.022., https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253818307750)]
Detta gäller för många frakturer, inklusive större osteoporotiska frakturer (i ryggrad, höft, överarmsben och distala underarmsben) som inträffar inom en tvåårsperiod. Detta tas inte hänsyn till i FRAX, men justeringsalgoritmer finns nu tillgängliga i FRAXplus® för att illustrera effekten av recency på sannolikheten för frakturer.
Det stämmer att höga värden på index för benomsättning är förknippade med frakturrisk oberoende av BMD. Det finns dock ingen överenskommelse om en referensanalyt och otillräcklig världsomspännande erfarenhet för att veta hur de kan införlivas. Hur resultaten av sådana tester tolkas är en fråga om klinisk bedömning.
FRAX är inte tillräckligt känsligt för att kunna användas för att övervaka behandlingen eller ange behandlingsmål(1). FRAX kan dock användas för att bedöma sannolikheten för frakturer hos patienter som nyligen fått behandling eller hos patienter som får behandling om man planerar att ändra behandlingen(2).
(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? Journal of Bone and Mineral Research 27: 1243-1251. (DOI: 10.1002/jbmr.1582., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22392538/)]
(2) [Leslie WD, Majumdar SR, et al (2014) Can change in FRAX score be used to “Treat-to-Target”? A population‐based cohort study. Journal of Bone and Mineral Research 29: 1061-1066. (DOI: 10.1002/jbmr.2151., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24877235/)]
Det fanns få data tillgängliga när FRAX-modellerna skapades. Dessutom hade det inte visats att läkemedelsinterventioner minskade frakturrisken hos patienter med typ 2-diabetes. Det finns nu robusta data som stöder införandet av typ 2-diabetes i framtida iterationer av FRAX, och detta är ämnet för aktuell forskning (1).
(1) [Rubin MR, Schwartz AV, et al (2013) Osteoporosis Risk in Type 2 Diabetes Patients. Expert Review of Endocrinology & Metabolism 8: 423–425. (DOI: 10.1586/17446651.2013.835567, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1586/17446651.2013.835567)]
Det finns flera olika sätt som har föreslagits(1). Det enklaste sättet är att ange ett ja-svar i fältet för reumatoid artrit.
(1) [Leslie WD, Johansson H, et al (2018) Comparison of methods for improving fracture risk assessment in diabetes: The Manitoba BMD Registry. Journal of Bone and Mineral Research 33: 1923-1930. (doi: 10.1002/jbmr.3538., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29953670/)]
Det är det inte - med undantag för USA, Singapore och Sydafrika där det finns tillräcklig epidemiologisk information för att göra lämpliga justeringar.
Vi vet inte, men det mesta tyder på att även de som emigrerat under mycket lång tid behåller FRAX-egenskaperna från sitt hemland. Om de är av kinesisk härkomst kan FRAX-modellen i Hongkong vara den mest lämpliga(1).
(1) [Johansson H, Odén A, et al (2015) Is the Swedish FRAX model appropriate for Swedish immigrants? Osteoporosis International 26: 2617-2622. (doi: 10.1007/s00198-015-3180-4, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018091/) ]
Det finns webbaserade riskbedömningsalgoritmer tillgängliga i Australien, Tyskland, Holland, Italien, Storbritannien och USA. De ger nationella uppskattningar av frakturincidensen. FRAX är kalibrerat för varje land och beräknar en sannolikhet för fraktur och inte en incidens(1). Sannolikheten beror både på risken för fraktur och risken för dödsfall. Även om frakturrisken är mycket hög är det därför osannolikt att en individ kommer att frakturera om döden väntas i morgon (dvs. hög risk, låg sannolikhet).
(1) [Kanis JA, Harvey NC, Johansson H, et al (2017) Overview of fracture prediction tools. Journal of Clinical Densitometry. 20: 360–367. (doi: 10.1016/j.jocd.2017.06.013., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28716500/)]
Använd det land där epidemiologin för osteoporos mest liknar ditt land. Exempel på högriskländer är Danmark och Sverige. Lågriskländer är bland annat Libanon och Kina. Nya modeller förväntas bli tillgängliga i senare versioner. Kontakta din nationella förening för att få en landsspecifik modell eller en surrogatmodell.
Det finns två alternativ. Det första är att skapa en surrogatmodell där man använder frakturrisken från ett land där man antar en liknande frakturepidemiologi, men där man använder dödsrisken från moderlandet. Ett exempel är Indien, där man använder dödsrisken i Indien men frakturrisken för den indiska befolkningen i Singapore. Det andra alternativet är att skapa en autentisk FRAX-modell. Kraven för detta finns tillgängliga(1).
Modellen är konstruerad utifrån verkliga data i befolkningsbaserade kohorter runt om i världen som har ett begränsat åldersintervall. Om du anger en ålder under 40 år kommer verktyget att beräkna sannolikheten för fraktur vid 40 års ålder. Du måste använda ditt kliniska omdöme för att tolka risken.
Saknade värden hanteras inte i det nuvarande FRAX-programmet. Vid beräkningen av 10-årssannolikheten antas att alla frågor (utom BMD) kan besvaras. Om du inte har någon information, till exempel om familjehistoria, ska du svara nej.
Att inkludera alla osteoporosfrakturer är problematiskt på grund av begränsad information om deras epidemiologi. Utifrån svenska data skulle inkludering av andra större osteoporosfrakturer (t.ex. bäcken, andra femurfrakturer och tibiafrakturer) öka värdena med cirka 10% (t.ex. hos en patient med en beräknad sannolikhet för större osteoporosfrakturer på 5% skulle denna kunna höjas till 5,5%). Att inkludera revbensfrakturer skulle ha en mycket större effekt. De är dock svåra att diagnostisera.
Det finns två skäl till detta. Det första är att de kohortdata som användes för att skapa modellen rapporterade fall på mycket olika sätt, så att det inte var möjligt att ta fram ett standardiserat mått. För det andra hade det inte visats att läkemedelsintervention, även om det är rimligt, minskar frakturrisken hos patienter som valts ut enbart på grundval av fallhistorik. Det är viktigt att riskbedömningsmodellerna identifierar en risk som kan minskas genom behandling. Observera att FRAX baseras på inkludering av individer som befinner sig på alla nivåer av fallrisk, så även om fall inte är en ingångsvariabel tas de med i beräkningen av FRAX. Möjligheten att införliva fallhistorik i FRAX är föremål för aktuell forskning(1). Det finns viss vägledning för justering av sannolikheter(2). Justeringsalgoritmer finns nu tillgängliga i FRAXplus® för att illustrera effekten av antalet fallolyckor som rapporterats under det senaste året.
(1) [Harvey NC, Odén A, et al (2018) Falls predict fractures independently of FRAX probability: A meta-analysis of the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Journal of Bone and Mineral Research 33: 510-516. (doi: 201710.1002/jbmr.3331., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29220072)]
(2) [Masud T, Binkley N, et al (2011) Official Positions for FRAX® clinical regarding falls and frailty: can falls and frailty be used in FRAX®? Journal of Clinical Densitometry 14: 194-204., (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21810525/)]
En tidigare morfometrisk fraktur har samma betydelse som alla andra tidigare fragilitetsfrakturer och kan läggas in i FRAX® -modellen. Utdata inkluderar dock inte sannolikheten för en morfometrisk fraktur. Detta är en konservativ hållning, eftersom deras kliniska betydelse är kontroversiell (förutom för riskprediktion). Detta påverkar dock inte vem som är berättigad till behandling.
FRAX® -bedömningen säger inte vem som ska behandlas, utan det är en fråga om klinisk bedömning. I många länder tillhandahålls riktlinjer som baseras på expertutlåtanden och/eller hälsoekonomiska grunder(1). I vissa länder finns det en direktlänk mellan FRAX webbplats och en landsspecifik webbplats som hjälper till att tolka resultaten (t.ex. Brasilien, Finland, Libanon, Rumänien, Ryssland och Storbritannien).
(1) [Kanis JA, Harvey NC, et al (2016) A systematic review of intervention thresholds based on FRAX. A report prepared for the National Osteoporosis Guideline Group and the International Osteoporosis Foundation. Archives of Osteoporosis, Dec;11(1):25. (doi: 10.1007/s11657-016-0278-z., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27465509/)]
Du bör ange en T-score för lårbenshalsen som härrör från referensstandarden (NHANES III-databasen för kvinnliga kaukasier i åldern 20-29 år, vilket rekommenderas allmänt). T-score från lokala databaser eller etniskt specifika referensintervall ger missvisande resultat. Observera att samma referensintervall används för män (dvs. NHANES III-databasen för kvinnliga kaukasier i åldern 20-29 år). Om du är osäker på T-poängen ska du ange tillverkaren av mätinstrumentet och BMD-resultatet. FRAX T-score kommer att beräknas åt dig.
Modellen är konstruerad utifrån verkliga data i populationsbaserade kohorter där BMD för lårbenshalsen finns tillgänglig. T-score och Z-score varierar beroende på vilken teknik som används och var mätningen görs(1).
(1) [Leslie WD, Lix LM, et al (2012) A comparative study of using non-hip bone density inputs with FRAX®. Osteoporosis International 23: 853-860. (doi: 10.1007/s00198-011-1814-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22008881)]
Ja, men observera att FRAX kommer att överskatta sannolikheten för fraktur hos patienter där T-score för ländryggen är mycket högre än T-score för BMD i lårbenshalsen(1). FRAXplus® ger tillgång till justeringar som kan illustrera den potentiella effekten av att ta hänsyn till ytterligare information (t.ex. en diskrepans mellan T-scores för BMD i ländryggen och lårbenshalsen) i beslutsfattandet.
(1) [Johansson H, Kanis JA, et al (2014) Impact of femoral neck and lumbar spine BMD discordances on FRAX probabilities in women: A meta-analysis of international cohorts. Calcified Tissue International 95:428–435. (DOI 10.1007/s00223-014-9911-2., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361897)]
Betydande förändringar kommer att påverka modellens precision, vilket innebär att FRAX-modellerna behöver justeras från tid till annan.
Fracture probability is derived from the risk of fracture as well as the risk of death. The inclusion of the death hazard is important because those with a high immediate likelihood of death are less likely to fracture than individuals with longer life expectancy. Indeed, where survival is likely to be less than 10 years, the algorithm computes the risk of fracture in an individual’s remaining lifetime.
A Major osteoporotic fracture or MOF is a hip fracture, clinical spine fracture, distal forearm fracture or a proximal humerus fracture. The probability of a MOF calculated by FRAX is the 10-year probability of any one of these fractures.